Keluhan Obat

Form Keluhan Efek Samping

Data keluhan akan tersimpan aman di database dan ditindaklanjuti oleh tim perusahaan.

Informasi Pelapor

Email Jenis Kelamin Nama Nomor telepon Profesi / Pekerjaan Tanggal Pelaporan

Informasi Pasien

Nama / Inisial Jenis Kelamin Berat Badan Usia Profesi / Pekerjaan

Informasi Manifestasi Efek Samping Obat

Tanggal mulai mengalami efek samping Cara Penggunaan Nama Obat Indikasi Penggunaan Nomor Batch Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia. Apakah efek samping obat berkurang / sembuh setelah obat dihentikan? Perusahaan Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia. Tanggal efek samping obat berhenti / selesai Dosis Apakah efek samping obat timbul kembali setelah obat diberikan kembali? Deskripsi efek samping yang dialami oleh pasien Misal: gatal-gatal, sesak napas, mual, muntah, dan lain-lain.

Informasi Obat Lain

No : 1

Nama Obat Dosis Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia. Perusahaan Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia. Tanggal Mulai Nomor Batch Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia. Tanggal Akhir Cara Penggunaan Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia. Indikasi Penggunaan Dapat dikosongkan jika informasi tidak tersedia.

Catatan tambahan mengenai obat lain